삼성생명(회장 이수빈)이 국립병원과 유수 대학병원 전문의가 판정한 '암'을 '경계성 종양'이라 주장하며 보험금 지급을 거절한 사실이 알려져 논란이 일파만파 커지고 있다.

계약 당시 교부받은 보험 약관에 의거하면 암이 분명한데도 삼성생명이 이를 인정하지 않아 해결의 실마리가 보이지 않는 상황이다.

특히 다른 보험사는 같은 암으로 수술한 고객에게 보험금을 일사천리로 지급했지만 유독 삼성생명만 이런저런 절차상 이유를 들어 보험금 주지 않고 있어 논쟁은 심화되는 모양새다.

20일 SNS 제보에 따르면 A씨는 지난 1월 21일 국립암센터에서 4mm 악성 직장 유암종을 제거하는 수술을 받았다. 대장암외과 센터장인 주치의에 따르면 그의 병명은 직장의악성신생물(일명 C20).

삼성생명 암 보험에 들어놨던 A씨는 그달 30일 평촌플라자 지점을 통해 보험금을 청구했지만 보험금은 여태껏 감감무소식이다.

의사가 암이라고 판단했음에도 보험사가 되레 크기가 1cm 미만일 경우 암이 아닌 '경계성 종양'으로 본다는 일부 학술지를 근거로 보험금 지급을 거부했기 때문이다.

심지어 현장심사를 나온 삼성생명 B과장은 국립암센터 의사를 만나 암이 아닌 경계성 종양으로 소견서를 써달라며 말다툼을 벌인 것으로 알려졌다.

보험금 깎기 위해선 약관도 필요 없다…막나가는 갑의 행보
같은 진단에 타 보험사는 보험금 지급…삼성생명은 '삼성공화국' 만드나?

삼성생명이 이처럼 암이냐 아니냐를 두고 늘어지는 이유는 보험금 액수 때문이다.

A씨가 암일 경우 삼성생명이 지급해야 하는 돈은 8,000만 원이지만 경계성 종양이라면 10분의 1 수준으로 떨어진다.

때문에 일각에서는 최근 보험사들이 설계사나 손해사정사 등에게 보험금을 깎으면 인센티브를 준다는 뒷말이 무성한데 그 연장선상 아니냐는 말까지 나돌고 있다.

게다가 삼성생명이 보험 약관마저 무시하고 일을 처리하고 있어 그 심각성이 배가된다는 지적이다.

실제로 A씨가 가입한 보험 약관에는 '암으로 내려지는 판단은 타 기관 의뢰나 보험사 기준 및 판단한 내용으로 결정하는 것이 아니라 병리 또는 임상의에 의해 이뤄진다'고 명시돼있다.

이에 A씨 주치의는 삼성생명에 AJCC Staging 미국 암 협회 기준 충수를 제한 유암종(직장)은 악성으로 분류한다고 설명했다. A씨 병명이 암임을 다시 한 번 확인시켜준 셈이다.

그래도 삼성생명은 끈질기게 자사 기준을 관철시키려 들었다.

특히 앞서 현장실사를 나왔던 삼성생명 B과장은 A씨 동의도 없이 서울 시내 한 대학병원 병리과 교수에게 A씨 조직슬라이드의 조직 검사를 의뢰했다.

이어 B과장은 타 기관에 자문을 구한 결과 경계성 종양이라는 최종 판단이 나왔다며 여기에 무조건 승복하라고 A씨에게 강요했다.

자신의 민감한 개인정보가 무단으로 유출된 사실을 안 A씨가 법적 대응을 하겠다며 강경하게 나오자 그제서 삼성생명은 개인정보를 동의 없이 제공한데 대한 사과를 했다.

대학병원에 의뢰한 조직검사 결과를 파기하고 A씨 주치의 진단서를 본사에 올리겠다는 말도 덧붙였다.

하지만 삼성생명에서 온 회신은 터무니없었다.

'고객 사정상 협조가 불가해 재판정 처리됐으니 보험금을 재청구를 하라. 추후 자문 동의가 가능할 때 재청구를 하면 심사하겠다'는 게 다였다.

바꿔 말하면 무조건 삼성생명이 지정한 병원에서 다시 검사를 받으라는 얘기다.

A씨는 "보험 약관에도 없는 기준을 제시하며 억지를 부리는 게 업계 1위라는 삼성생명의 현실"이라며 "본인들은 대한민국 국립암센터 대장암외과 센터장이 내린 진단도 못 믿겠다면서 고객에게 타 기관 자문에 동의하라는 건 어불성설 아니냐"고 꼬집었다.

이어 그는 "개인정보 불법 유출 등에 대한 반성은 전혀 없고 되레 보험 가입자에게 '소송을 제기해도 질 것, 해볼 테면 해 봐라. 보험금 지급은 없다'는 게 갑의 횡포가 아니면 뭐냐"고 목소리를 높였다.

관계 전문가들 사이에서도 "고객은 이미 진단서와 또 주치의를 통해 본인의 병명이 암임을 입증했다"며 "만에 하나 암이 아니라는 근거가 뚜렷하다면 의사를 허위 진단서 발부로 고발해야하는 게 맞는데 애꿎은 고객만 들들 볶는 건 갑질이 분명하다"는 말이 공공연하게 떠돈다.

이에 대해 삼성생명 관계자는 "해당 고객이 암 수술을 받기 전 다른 병원에서 조직검사를 했을 때는 경계성 종양이라고 나온 바 있다"며 "두 기관 말이 달라 제3기관에서 다시 한 번 검사를 하고 판정 결과에 따라 보험금을 지급하겠다고 제안한 것"이라고 해명했다.

이어 삼성생명 직원이 제3기관에 A씨 조직슬라이드를 무단으로 제공한 것 아니냐는 질문에는 "보험금을 청구할 때부터 제3기관에 의뢰할 수 있다는 동의를 받는다"며 "또 제3기관은 꼭 삼성생명이 정하는 게 아니라 고객이 직접 선택할 수도 있다"고 일축했다.

다만 A씨가 정보유출이라며 법적 대응을 하겠다고 하자 암으로 처리하겠다고 말을 바꾼 부분에 대해서는 "잘 모르겠다"는 어정쩡한 답변을 내놨다.

삼성생명은 암 전문의?…의사가 암이라는데, "암 아니다" 보험금 지급 거절

삼성생명의 보험금 지급 지연 논란은 이뿐만이 아니다.

▲ 같은 약관을 가지고, 같은 절차의 진행 결과 다른 보험사는 보험금을 지급했지만 삼성생명은 소비자에게 보험금을 지급하지 않고 있다. ⓒ인터넷 커뮤니티

지난 1월 H씨는 연세대학교 세브란스병원 전문의에게 방광암 중증이라는 판정을 받았다.

수술을 받고 들어놓은 실손보험과 종신보험 그리고 진단보상보험을 청구했다.

실손보험은 청구하자마자 보험금이 지급됐고, 진단보상보험(NH농협생명해피콜진단보험)과 종신보험(無삼성생명종신스페셜)은 보험사로부터 추가 심사가 필요하단 얘기를 전해 들었다.

그러나 그 뒤 두 생보사의 행보는 엇갈렸다. 농협생명은 필요 서류를 제출한 뒤 3주 만에 보험금을 지급한 반면 삼성생명은 두 달이 지난 지금까지도 답보 상태에 있다.

이에 H씨는 삼성생명에 납득할만한 설명과 함께 담당자 교체를 요구했지만 삼성생명은 절차상 추가 준비가 필요하다는 말만 되풀이하고 있다.

같은 약관을 갖고 있는 두 보험사가 한 사안에 대해 같은 절차를 거쳤는데 한 쪽은 보험금이 지급되고 한 쪽은 안 됐다면 같은 돈을 내고 누가 삼성생명 상품에 가입하겠냐는 비난적 여론도 적지 않다.

또 수술을 진행한 의사의 판단보다 그리고 국가가 발행한 암코드보다 제3기관에서 진행하는 조직슬라이드 검사에 의지하는 관행도 의심스럽다는 후문이다.

H씨는 "다른 보험사는 암인지 아닌지 몰라서 대충 보험금을 지급한 것인가"라며 "왜 삼성생명만 굳이 따로 검사를 진행해야 한다고 고집을 피우는 건지 이해가 안 간다"고 날 선 목소리를 냈다.

이어 그는 "지난 13년여 동안 단 한 번의 연체도 없이 보험금을 꼬박꼬박 납입했는데 정작 필요할 때 돌아온 건 이런 어처구니없는 상황"이라고 덧붙였다.

일각에서는 "삼성생명이야 보험금 지급을 지연해도 일절 손해 볼 게 없지만, 병에 걸려 당장 생계가 어렵고 한 푼이 아쉬운 고객 입장에서는 시간이 갈수록 삼성생명 입장을 받아들일 수밖에 없지 않겠느냐"며 "삼성생명이 이 같은 허점을 교묘히 악용하고 있는 게 아닌가"라는 의혹까지 제기되고 있다.

이에 대해 삼성생명 관계자는 "조직슬라이드 검사가 암을 판정하는 가장 정확한 기준"이라며 "앞서 말씀드렸듯 보험금 지급을 거절한 게 아니라 암이라고 하기엔 의심 가는 부분이 있으니 제3기관에 의뢰를 해보자고 부탁드린 것"이라며 같은 말을 되풀이했다.

이어 그는 "고객분이 조직슬라이드 제공에 동의만 하면 간단하게 끝날 일인데 왜 망설이시는지 모르겠다"며 되레 고객 탓으로 돌렸다.